取貨者姓名 *

發票地址 *

國家/地區或區域 *台灣

取貨門市(請選擇) * 大福門市--臺北市羅斯福路四段一號(合作社大福門市)臺大醫院門市--臺北市中正區中山南路7號B1(合作社醫院門市)宅配到府，請填寫下方欄位超商取貨，請填寫下方欄位

宅配到府地址 (選填)

超商名稱 * 統一超商全家便利商店萊爾富

門市名稱 (選填)

聯絡電話 *

電子郵件 *

是否需要統一編號？ * 不需要需要

請輸入統一編號 *

請輸入公司抬頭 *

是否為本校教職員生(如果是請填寫下方欄位) (選填)

員工編號/學號/社員編號 (選填)